用途

物品名称

数量

规格

借用人签字

回收人签字

借用时间

年 月 日- 年 月 日

□分团委

□学生组织

分团委负责人签字（盖章）：                

年   月   日

学生组织负责人签字：

年   月   日

学工部意见

签字（盖章）：         年  月  日

借用人签字

借用人电话

借出人签字

借出人电话

注：1.使用方应遵守国家法律和学校规定，不得用以开展有损学校或有碍社会公序良俗的活动；2.借用方保管好借用物资，若在借用期间损坏，由借用方负责维修费用；借用方保管好物资借用凭证，凭凭证签字注销借用；借用方必须按照规定时间及时归还校学工部，如遇特殊情况必须向物资管理负责人说明，方可延时归还；3.本表一式二份（复印有效），学工部（原件）、申请部门各留一份。